为扎实推进县域慢性病管理工作，提升基层慢病防控能力，2026年7月23日，含山县中医医院医共体召开慢性病管理中心建设推进会暨高危人群集中随访部署会。书记、院长、医共体分管负责人、各分院院长及相关分管负责人参加会议。

授牌明责，构建慢病管理新体系

会议首先举行了慢性病管理分中心授牌仪式。四家分院正式成为县中医院医共体慢性病管理分中心。

会议明确了县慢病管理中心与各分中心的职责分工。慢病管理中心作为“指挥中枢”，负责顶层设计、统筹协调，制定年度工作计划、推进筛查诊疗随访质控全链条工作，并协调各科室与基层机构上下联动。各分中心作为辖区慢病防控的“落地主体”，承担辖区内慢病筛查、居民建档、日常随访、基层宣教及病例管理等具体执行任务，同时主动对接上级中心，引导慢病患者签约家庭医生，推动分级诊疗落地。

精准施策，启动集中随访全覆盖

会议对慢性高危人群集中随访计划进行了重点部署。基于前期筛查，四家分院慢性病高危人群花名册已整理完毕，具体人数为：环峰396人，城南130人，陶厂179人，昭关370人。

本次集中随访采取“分片分类、精准实施”的策略。城南社区卫生服务中心由党总支牵头，组织医务人员下沉基层、上门随访；其余三家分院由村医逐一通知患者，请患者携带常用药品及近期检查单据按批次前往卫生院集中随访，行动不便者由医务人员上门服务，实现全覆盖、分批次有序随访。

规范流程，提升现场处置能力

会议提出，现场随访工作应围绕“评估、干预、转介”三个关键环节展开。医务人员为患者测量血压、血糖等，查阅既往病历资料，掌握近期控制情况。对指标控制不理想者，现场进行个体化健康宣教，指导健康生活方式，直接调整治疗方案并明确复查时间；对病情较重、达到住院标准的患者，第一时间协助联系住院医生，开辟绿色通道，确保及时救治。切实将慢病管理工作做到群众身边、做到群众心里，为守护县域群众健康筑牢坚实屏障。